Potwierdzenie okresów pracy w gospodarstwie rolnym.

Do pracowniczego stażu pracy wlicza się, za wyjątkiem przypadków wymienionych w ustawie z dnia 20 lipca 1990 r. o wliczaniu okresów pracy w indywidualnym gospodarstwie rolnym do pracowniczego stażu pracy (Dz. U. Nr 54, poz. 310) :

W przypadku gdy Urząd Miejski nie dysponuje dokumentami potwierdzającymi pracę w gospodarstwie rolnym, okresy pracy w indywidualnym gospodarstwie rolnym udowadniane są zeznaniami co najmniej 2 świadków. Nie mogą być oni spokrewnienie z wnioskodawcą, muszą być starsi od niego, oraz w okresie który zainteresowany chce udowodnić, musieli zamieszkiwać w tym czasie na terenie, na którym jest położone ( lub było położone) gospodarstwo rolne.

Powyższe zeznania składa się na drukach ZUS Rp9 i ZUS Rp8 wydawanych przez ZUS ewentualnie przez KRUS ( powyższe oświadczenia są również do nabycia odpłatnego w Sekretariacie Urzędu - pokój Nr 14).

Z wypełnionymi drukami i dowodami osobistymi oraz ewentualnymi odcinkami emerytur lub rent, zainteresowane osoby zgłaszać się powinny do pokoju Nr 14 Urzędu Miejskiego ( Sekretariat), gdzie upoważnione osoby potwierdzają wiarygodność podpisów wnioskodawców i świadków.

Poświadczenie zameldowania uzyskuje się w Urzędzie Stanu Cywilnego w Choroszczy - pokój Nr 2.

Do sprawy znak:…………….. …………….. dnia…………... r.

w Oddziale, Inspektoracie ZUS

w……………………………….

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

w sprawie braku dokumentów

Ja niżej podpisany(a)…………………………………………………… ur…………………………..

Zarn…………………………………………………………………………………………………….świadomy(a) odpowiedzialności karnej z art. 247 kodeksu karnego, który za składanie nieprawdziwych zeznań przewiduje karę pozbawienia wolności do lat 5—ciu oświadczam, co następuje:

(należy podać nazwę i adres zakładu pracy lub nazwisko i imię pracodawcy oraz adres zamieszkania)

Zakład pracy produkował (prowadził działalność)……………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

Pracowałem(am)……………………………………………………………………………………….

(należy opisać swoją pracę: rodzaj pracy i wykonywanych czynności, wymiar czasu pracy — ile dni w tygodniu po ile godzin dziennie trwało

zatrudnienie)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Z tytułu wykonywanej pracy byłem(am) ubezpieczony(a): TAK — NIE*; jeżeli tak — podać gdzie pracodawca opłacał składki na ubezpieczenie społeczne………………………………………………

W wymienionym okresie posiadałem(am) inne źródło utrzymania (np. warsztat rzemieślniczy, gospodarstwo rolne) TAK — NIE*; jeżeli tak — padać jakie…………………………………………

………………………………………………………………………………………………………….

2. Okres od…………….. do………………… zamierzam udowodnić zeznaniami świadków, ponieważ nie posiadam wymaganych przepisami dokumentów z powodu: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

ZUS Rp-9

Posiadam jedynie dowody zastępcze TAK — NIE*; jeżeli tak — padać jakie:…………………….....

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Ponadto oświadczam, że nie mogę obecnie uzyskać dowodów z zakładu pracy (właściwego organu, urzędu), ponieważ ……………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………….

(należy podać przyczynę np. likwidacja zakładu pracy, brak dokumentacji w zakładzie pracy)

3.Świadek………………………………............pracował — nie pracował* w wymienionym w pkt 1

(nazwisko i imię)

zakładzie pracy w okresie od…………………… do……………………….

Świadek ………………………………………..pracował — nie pracował* w wymienionym w pkt 1

(nazwisko i imię)

zakładzie pracy w okresie od…………………… do……………………….

* niepotrzebne skreślić

Załączniki……………………………………………..

………………………………………………….

(podpis wnioskodawcy) (data)

Stwierdzam własnoręczność podpisu wnioskodawcy legitymującego się dowodem osobistym Nr……………………

…………………………………………………………………..

(podpis i pieczątka osoby stwierdzającej własnoręczność podpisów) (data)

UWAGA: Własnoręczność podpisu wnioskodawcy może potwierdzić: Oddział ZUS (inspektorat, punkt informacyjny), uspołeczniony zakład pracy w którym jest (był) zatrudniony wnioskodawca lub Urząd Gminy.

POUCZENIE: Jeśli zakład pracy istnieje, należy dołączyć zaświadczenie zakładu pracy stwierdzające przyczyny, uniemożliwiające temu zakładowi wydanie pracownikowi dowodów zatrudnienia.

Jeżeli zakład pracy nie istnieje, a jego likwidacja nastąpiła po zakończeniu II wojny światowej — należy dołączyć zaświadczeni jednostki nadrzędnej nad tym zakładem, lub właściwego archiwum, stwierdzające brak dokumentów i przyczyny.

ZUS Rp-9

Wydz. Poligr. O/ZUS w Ostrołęce. Nakł. ll00 zam. nr 638/95.

Do sprawy znak:…………………… ……………... dnia…. . ………. r

w Oddziale, Inspektoracie ZUS

w……………………………….

ZEZNANIE ŚWIADKA

w sprawie rentowej Pan(i)……………………………………………………… ur … …………. (imię i nazwisko osoby ubiegającej się o świadczenie)

Ja niżej podpisany(a)…………………………………………………………… ur………………

zam. W………………………………………. ……………legitymujący(a) się dowodem osobistym

Nr…………………………………………… zatrudniony w………………………………………..

w charakterze………………………………………… emeryt_rencista*)………………………..

(podać numer emerytury lub renty)

W stosunku do zainteresowanego — obcy — powinowaty — krewny*)…………………………….

(podać stosunek powinowactwa — pokrewieństwa)

świadomy odpowiedzialności karnej z art. 247 kodeksu karnego, który za składanie nieprawdziwych zeznań przewiduje karę pozbawienia wolności dc lat 5, a ponadto świadomy celu składania zeznań, oświadczam co następuje:

Pan(i) ……………………………………………wówczas zamieszkały(a) w……………………….

Był/a) zatrudniony(a) (wykonywał pracę) w:………………………………………………………….

1)……………………………………………………………………………………………………….

nazwa zakładu pracy i adres)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

w okresie od…………………………………………………. do…………………………………….

w charakterze (rodzaj pracy, zajmowane stanowisko)…………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2) Praca była stała— sezonowa— dorywcza*. W przypadku pracy sezonowej lub dorywczej należy podać ile miesięcy w roku — tygodni w miesiącu— dni w tygodniu*) trwało zatrudnienie…………

…………………………………………………………………………………………………………

3) Praca była wykonywana w pełnym — niepełnym*) wymiarze czasu. W przypadku niepełnego wymiaru czasu pracy należy podać — ile godzin trwało zatrudnienie………………………………...

………………………………………………………………………………………………………….

4) Czy z tytułu tej pracy zainteresowany był ubezpieczony: tak — nie — nie jest mi wiadome*

ZUS Rp-8

5) Czy zainteresowany w okresie objętym zeznaniem posiadał inne źródło utrzymania (np. zakład rzemieślniczy, gospodarstwo rolne): tak — nie— nie jest mi wiadome*…………………………....

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6) Okoliczności objęte zeznaniem są mi znane, ponieważ ……………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Jeżeli Pan(i) pracował(a) razem z zainteresowanym, należy podać w jakich okresach i jakie dowody posiada na okoliczność własnego zatrudnienia……………………………………………..................

………………………………………………………………………………………………………….

Ponadto jest mi wiadomo, że Pan(i)……………………………………………. nie może przedłożyć

zaświadczenia zakładu pracy o zatrudnieniu (oryginalnych dokumentów, zaświadczenia właściwego organu, urzędu), ponieważ…………………………………………………………………………….

(np. zakład uległ likwidacji, a posiadane przez w/wym. dokumenty dotyczące zatrudnienia uległy zniszczeniu np. wskutek

…………………………………………………………………………………………………………..

(pożaru, powodzi, ewakuacji, zniszczenia domu w czasie działań wojennych itp.)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nie mogę określić powodów, dla których zainteresowany nie może przedłożyć zaświadczenia zakładu pracy o zatrudnieniu*).

……………………………………… ………………………………………………..

(podpis I pieczęć służbowa (data) (własnoręczny podpis świadka) (data)

pracownika spisującego zeznanie)

…………………………………………………………………………..

(podpis i pieczęć służbowa (data)

potwierdzającego podpis świadka)

UWAGA:

Własnoręczność podpisu świadka może stwierdzić Oddział ZUS (inspektorat, punkt informacyjny), Urząd Gminy (Miasta, Dzielnicy) albo uspołe czniony zakład pracy, w którym jest zatrudniony świadek lub jest (był) zatrudniony zainteresowany.

* niepotrzebne skreślić

ZUS Rp-8

Wydz. Poligr. O/ZUS w Ostrołęce. Nakł.39 000egz. Zam. nr6

1

1