1. Numer ewidencyjny EPN

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XVII/160/2016

Rady Miejskiej w Choroszczy

z dnia 22 czerwca 2016 r.

IN-1

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO, LEŚNEGO

OD

2. ROK

Podstawa prawna:

Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych ( t. j. Dz. U. z 2014 r., poz. 849 ze zm.)

Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym ( t. j. Dz. U. z 2013 r., poz. 1381 ze zm.)

Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym ( t. j. Dz. U. z 2013 r., poz. 465 ze zm.)

Składający:

Formularz przeznaczony jest dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego

Termin składania:

W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub wysokość opodatkowania

Organ podatkowy:

Burmistrz Choroszczy

A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI

3. Urząd Miejski w Choroszczy

ul. Dominikańska 2, 16-070 Choroszcz

B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA INFORMACJI

4. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia informacji (zaznaczyć właściwy kwadrat)

C. DANE O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH

C.1. DATA ZAWARCIA UMOWY I NUMER DOKUMENTU

Należy wypełniać, gdy formularz informacji IN-1 składany jest po raz pierwszy.

5. Data zawarcia umowy (dzień - miesiąc - rok)

-

-

Numer dokumentu:

..............................................................................................................

C.2. POŁOŻENIE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA

6. Adres oraz numer/y geodezyjny/e działki/ek

C.3. TYTUŁ PRAWNY, RODZAJ WŁADANIA

7. Tytuł prawny, rodzaj władania (zaznaczyć właściwy kwadrat)

(np. najemca, dzierżawca)

(np. najemca, dzierżawca)

C.4. NUMER/Y KSIĘGI WIECZYSTEJ LUB ZBIORU/ÓW DOKUMENTÓW

8. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów

D. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ

UWAGA! W przypadku zmian w danych składającego informację (np. zmiana nazwiska) należy zawiadomić pisemnie tutejszy organ podatkowy.

D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

9. Nazwisko

10. Nazwisko rodowe (według świadectwa urodzenia)

11. Pierwsze imię, drugie imię

12. Imię ojca, imię matki

13. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok)

-

-

14. Numer REGON / PKD

...................................................................... / ...............................

15. Identyfikator podatkowy (Numer PESEL / NIP)

Numer PESEL: NIP:

-

-

-

D.2. ADRES ZAMIESZKANIA

16. Kraj

17. Województwo

18. Powiat

19. Gmina

20. Ulica

21. Numer budynku

22. Numer lokalu

23. Miejscowość

24. Kod pocztowy

-

25. Poczta

E. DANE WSPÓŁMAŁŻONKA

Należy wypełnić, gdy nieruchomość stanowi małżeńską wspólność ustawową.

UWAGA! W przypadku zmian w danych współmałżonka składającego informację należy zawiadomić pisemnie tutejszy organ podatkowy.

E.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

26. Nazwisko

27. Nazwisko rodowe (według świadectwa urodzenia)

28. Pierwsze imię, drugie imię

29. Imię ojca, imię matki

30. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok)

-

-

31. Numer REGON / PKD

...................................................................... / ...............................

32. Identyfikator podatkowy (Numer PESEL / NIP)²

Numer PESEL:

NIP:

-

-

-

E.2. ADRES ZAMIESZKANIA

Należy wypełnić tylko w przypadku, gdy adres jest inny od wykazanego w części D.2. deklaracji.

33. Kraj

34. Województwo

35. Powiat

36. Gmina

37. Ulica

38. Numer budynku

39. Numer lokalu

40. Miejscowość

41. Kod pocztowy

-

42. Poczta

F. ADRES DO KORESPONDENCJI

UWAGA! W przypadku zmiany adresu do korespondencji należy zawiadomić pisemnie tutejszy organ podatkowy.

Należy wypełnić tylko w przypadku, gdy adres jest inny od wykazanego w części D.2. deklaracji.

43. Kraj

44. Województwo

45. Powiat

46. Gmina

47. Ulica

48. Numer budynku

49. Numer lokalu

50. Miejscowość

51. Kod pocztowy

-

52. Poczta

G. KONTAKT (pola nieobowiązkowe)

53. Numer telefonu

54. Adres poczty elektronicznej

H. PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

H.1. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (Z WYJĄTKIEM ZWOLNIONYCH)

H.1.1. POWIERZCHNIA GRUNTÓW

Podstawa opodatkowania

55.

m²

56.

ha

57.

m²

58.

m²

H.1.2. POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI

(mierzona po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych; za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe)

BUDYNEK - obiekt budowlany w rozumieniu przepisów prawa budowlanego, który jest trwale związany z gruntem, wydzielony z przestrzeni za pomocą przegród budowlanych oraz posiada fundamenty i dach

Podstawa opodatkowania

(suma powierzchni z pozycji 61 i 62)

59.

m²

w tym

pomieszczenia o wysokości

a) powyżej 2,20m

60.

m²

b) od 1,40m do 2,20m

(zaliczyć 50% powierzchni)

61.

m²

(suma powierzchni z pozycji 64 i 65)

62.

m²

w tym

pomieszczenia o wysokości

a) powyżej 2,20m

63.

m²

b) od 1,40m do 2,20m

(zaliczyć 50% powierzchni)

64.

m²

65.

m²

w tym

pomieszczenia o wysokości

a) powyżej 2,20m

66.

m²

b) od 1,40m do 2,20m

(zaliczyć 50% powierzchni)

67.

m²

68.

m²

w tym

pomieszczenia o wysokości

a) powyżej 2,20m

69.

m²

b) od 1,40m do 2,20m

(zaliczyć 50% powierzchni)

70.

m²

71.

m²

w tym

pomieszczenia o wysokości

a) powyżej 2,20m

72.

m²

b) od 1,40m do 2,20m

(zaliczyć 50% powierzchni)

73.

m²

(suma powierzchni z pozycji 76 i 77)

74.

m²

w tym

pomieszczenia o wysokości

a) powyżej 2,20m

75.

m²

b) od 1,40m do 2,20m

(zaliczyć 50% powierzchni)

76.

m²

H.1.3. WARTOŚĆ BUDOWLI LUB ICH CZĘŚCI ZWIĄZANYCH Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ (wartość określona na podstawie art. 4 ust. 1 pkt 3 i ust. 3 - 7 ustawy o podatkach i opłatach lokalnych)

77.

H.1.4. WARTOŚĆ BUDOWLI LUB ICH CZĘŚCI URZĄDZEŃ ZAOPATRZENIA W WODĘ, CIEPŁO ORAZ ODPROWADZANIA ŚCIEKÓW SANITARNYCH (wartość określona na podstawie art. 4 ust. 1 pkt 3 i ust. 3 - 7 ustawy o podatkach i opłatach lokalnych)

78.

H.2. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA PODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU

Powierzchnia

H.2.1. BUDYNKI GOSPODARCZE LUB ICH CZĘŚCI POŁOŻONE NA GRUNTACH GOSPODARSTW ROLNYCH, SŁUŻĄCE WYŁĄCZNIE DZIAŁALNOŚCI ROLNICZEJ

79.

m²

H.2.2. NIEUŻYTKI

80.

m²

H.2.3. INNE (Należy podać rodzaj i powierzchnię/wartość przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytułu występuje zwolnienie.)

81.

I. PODATEK ROLNY

(należy zaznaczyć/uzupełnić)

I.1. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi)

Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów

Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych na terenie gminy CHOROSZCZ

Orne

Sady

Łąki trwałe, pastwiska trwałe

Rolne zabudowane

Zadrzewione i zakrzewione na użytkach rolnych

Ogółem ha

I

II

III

IIIa

IIIb

IV

IVa

IVb

V

VI

VIz

bez klasy

Razem

Grunty pod stawami

Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych

- zarybione

ha

ha

- niezarybione

ha

Grunty pod rowami

ha

Pozostałe grunty rolne, dla których nie można ustalić przelicznika

ha

RAZEM (suma powierzchni z części I.1. informacji)

82.

ha

I.2. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA PODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU

Należy podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytułu występuje zwolnienie.

83.

I.3. ULGI W PODATKU ROLNYM

84.

85.

86.

87.

J. PODATEK LEŚNY - DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA

Powierzchnia

J.1. POWIERZCHNIA LASU WYNIKAJĄCA Z EWIDENCJI GRUNTÓW I BUDYNKÓW:

(powierzchnia z pozycji 88 powinna być równa sumie powierzchni z pozycji 89 i 92)

88.

ha

J.2. POWIERZCHNIA LASU NIEPODLEGAJĄCA ZWOLNIENIU (lasy z drzewostanem powyżej 40 lat) - OGÓŁEM, w tym: (suma powierzchni z pozycji 90 i 91)

89.

ha

1) lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych

90.

ha

2) lasy pozostałe (inne niż wymienione w punkcie 1)

91.

ha

J.3. POWIERZCHNIA LASU PODLEGAJĄCA ZWOLNIENIU - OGÓŁEM, w tym:

(suma powierzchni z pozycji 93 i 94)

92.

ha

J.3.1. LASY Z DRZEWOSTANEM DO 40 LAT

93.

ha

J.3.2. INNE

Należy podać rodzaj i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytułu występuje zwolnienie.

94.

K. INFORMACJA O FORMULARZACH UZUPEŁNIAJĄCYCH

95. Do niniejszej informacji dołączono (należy zaznaczyć właściwy kwadrat oraz uzupełnić brakujące dane):

1)

Załącznik - Dane o nieruchomościach i obiektach budowlanych (ZN-1/A)

2)

Załącznik - Wykaz współwłaścicieli, współużytkowników, współposiadaczy (ZW-1/A)

3)

Inny (np. pełnomocnictwo, wyjaśnienie):

…………………………………………………………………………………………………………

L. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ

Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. Oświadczam, że dane podane w niniejszej informacji są zgodne z rzeczywistością.

96. Imię

97. Nazwisko

98. Data wypełnienia informacji (dzień - miesiąc - rok)

-

-

99. Podpis osoby składającej informację / osoby reprezentującej składającego informację (niepotrzebne skreślić)

Ł. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

100. Uwagi organu podatkowego

101. Data (dzień - miesiąc - rok)

-

-

102. Podpis przyjmującego formularz

IN-1

4/₅

IN-1

5/₅