Zarządzenie Nr 123/2016

Burmistrza Choroszczy

z dnia 15.03.2016 r.

w sprawie ogłoszenia otwartego konkursu ofert na realizację zadania publicznego z zakresu kultury, sztuki, ochrony dóbr kultury i dziedzictwa narodowego w 2016 r.

Na podstawie art. 30 ust. l ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz.U. z 2015 r. poz. 1515 ze zm.), art. 11 i 13 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz.U. z 2016 r. poz. 239) oraz § 6 załącznika do uchwały Nr XI/104/2015 Rady Miejskiej w Choroszczy z dnia 27 listopada 2015 r. w sprawie przyjęcia Programu współpracy Gminy Choroszcz z organizacjami pozarządowymi oraz innymi podmiotami prowadzącymi działalność pożytku publicznego na 2016 rok, zarządzam co następuje:

§1.

Ogłaszam otwarty konkurs ofert na realizację zadania publicznego z zakresu kultury, sztuki, ochrony dóbr kultury i dziedzictwa narodowego w 2016 r.

§2.

Treść ogłoszenia zawierającego warunki konkursu stanowi załącznik do niniejszego zarządzenia.

§3.

Wykonanie zarządzenia powierza się Kierownikowi Referatu Organizacyjnego Urzędu Miejskiego w Choroszczy.

§4.

Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

Burmistrz Choroszczy

mgr inż. Robert Wardziński

Załącznik nr 1 do Zarządzenia Nr 123

Burmistrza Choroszczy

z dnia 15.03.2016 r.

Burmistrz Choroszczy

na podstawie art. 11 i 13 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2014 r., poz. 1118 ze zm.) zwanej dalej „Ustawą" ogłasza otwarty konkurs ofert na realizację zadania publicznego z zakresu kultury, sztuki, ochrony dóbr kultury i dziedzictwa narodowego w 2016 r. Zlecenie realizacji zadania nastąpi w formie wsparcia.

I. Rodzaje zadań:

Powyższa kwota dotacji może ulec zmianie w przypadku stwierdzenia, że zadanie można zrealizować mniejszym kosztem lub złożone oferty nie uzyskają akceptacji Komisji.

II. Podmioty uprawnione do składania ofert:

1. organizacje pozarządowe niebędące jednostkami sektora finansów publicznych, w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych lub przedsiębiorstwami, instytutami badawczymi, bankami i spółkami prawa handlowego będącymi państwowymi lub samorządowymi osobami prawnymi; niedziałające w celu osiągnięcia zysku osoby prawne lub jednostki organizacyjne nieposiadające osobowości prawnej, którym odrębna ustawa przyznaje zdolność prawną, w tym fundacje i stowarzyszenia,

2. osoby prawne i jednostki organizacyjne działające na podstawie przepisów o stosunku Państwa do Kościoła katolickiego w Rzeczypospolitej Polskiej, o stosunku Państwa do innych kościołów i związków wyznaniowych oraz o gwarancjach wolności sumienia i wyznania, jeżeli ich cele statutowe obejmują prowadzenie działalności pożytku publicznego,

3. stowarzyszenia jednostek samorządu terytorialnego,

4. spółdzielnie socjalne,

5. spółki akcyjne i spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz kluby sportowe będące spółkami działającymi na podstawie przepisów ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz.U. z 2016 r. poz. 176 ze zm.), które nie działają w celu osiągnięcia zysku oraz przeznaczają całość dochodu na realizacje celów statutowych oraz nie przeznaczają zysku do podziału między swoich członków, udziałowców, akcjonariuszy i pracowników.

III. Zasady przyznawania dotacji:

1. O dotację na realizację zadań mogą ubiegać się ww. oferenci, z zastrzeżeniem, że prowadzą działalność statutową w dziedzinie kultury, sztuki, ochrony dóbr kultury i dziedzictwa narodowego, określoną w art. 3 ust. 1 w zw. z art. 4 ust. 1 pkt 16 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2016 r., poz. 239 ze zm.).

2. Dwie lub więcej organizacji pozarządowych lub podmiotów wymienionych w pkt. II działające wspólnie mogą złożyć ofertę wspólną. Oferta wspólna wskazuje:

a) jakie działania w ramach realizacji zadania publicznego będą wykonywać poszczególne organizacje pozarządowe lub podmioty wymienione w pkt. II;

b) sposób reprezentacji ww. podmiotów wobec organu administracji publicznej.

Umowę zawartą między organizacjami pozarządowymi lub ww. podmiotami, określającą zakres ich świadczeń składających się na realizację zadania publicznego, załącza się do umowy o wsparcie realizacji zadania publicznego.

Organizacje pozarządowe lub podmioty wymienione w pkt. II składające ofertę wspólną ponoszą odpowiedzialność solidarną za zobowiązania, o których mowa w art. 16 ust. l ustawy o działalności pożytku publicznego i wolontariacie.

3. Wnioskowana maksymalna kwota dotacji na wsparcie realizacji zadania nie może przekraczać 85% poniesionych i udokumentowanych wydatków realizacji zadania.

4. Oferent ma obowiązek wniesienia wkładu własnego w wysokości co najmniej 15% całkowitego kosztu zadania.

5. Wkład własny nie musi być wniesiony wyłącznie ze środków finansowych.

6. Zadanie winno być realizowane z najwyższą starannością, zgodnie z zawartą umową oraz z obowiązującymi standardami i przepisami, w zakresie opisanym w ofercie.

7. Zadanie winno być realizowane w pomieszczeniach spełniających wszelkie standardy bezpieczeństwa i p. poż.

8. W przypadku wykorzystania dotacji niezgodnie z umową środki finansowe podlegają niezwłocznemu zwrotowi na rzecz Burmistrza Choroszczy.

9. Oryginały faktur, rachunków oraz innych dokumentów finansowych lub księgowych, potwierdzających prawidłowe wydatkowanie kwoty dotacji, powinny zawierać opis o następującej treści: „Kwota w wysokości ……….. zł została pokryta ze środków Stowarzyszenia/ Fundacji/ Inne (podać nazwę organizacji pozarządowej) …………………………, zaś kwota w wysokości ……….. zł została pokryta z dotacji udzielonej przez Gminę Choroszcz na podstawie umowy Nr ……... z dnia ……….. na realizację operacji pn. …………………………………….. Opłacono gotówką/przelewem. Podatek i/lub składki zostały odprowadzone do właściwych urzędów w ustawowym terminie, niewykraczającym poza końcowy termin realizacji zadania określony w umowie.” oraz być opatrzone podpisem i pieczęcią uprawnionej osoby ze strony Zleceniobiorcy.

IV. Termin i warunki składania ofert i realizacji zadania

1. Przewiduje się nabór ofert w terminie od 15.03.2016 r do 07.04.2016 r.

2. Realizacja zadań powinna odbywać się w wybranym terminie: od dnia zawarcia umowy do dnia 31.12.2016 r.

3. Ofertę realizacji zadania należy sporządzić według wzoru, stanowiącego zał. nr 1 do Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 grudnia 2010 r. w sprawie wzoru oferty i ramowego wzoru umowy dotyczących realizacji zadania publicznego oraz wzoru sprawozdania z wykonania tego zadania (Dz. U. z 2011 r. Nr 6, poz. 25). Druk można także pobrać w Urzędzie Miejskim w Choroszczy, pok. Nr 19. Ofertę podpisaną przez osobę/osoby upoważnione do składania oświadczeń woli (zgodnie z wyciągiem z Krajowego Rejestru Sądowego lub zgodnie z innymi dokumentami potwierdzającymi status prawny podmiotu i umocowanie osób go reprezentujących) wraz z załącznikami należy złożyć w zamkniętej kopercie, z opisem zadania którego dotyczy i wskazaniem właściwego konkursu, w Sekretariacie Urzędu Miejskiego w Choroszczy, ul. Dominikańska 2, 16-070 Choroszcz pok. Nr 14 lub przesłane pocztą na ww. adres (liczy się data wpływu do Urzędu).

Do oferty należy załączyć następujące dokumenty (w przypadku kopii każda ze stron powinna być potwierdzona za zgodność z oryginałem przez upoważnione osoby reprezentujące dany podmiot):

a. aktualny statut podmiotu,

b. aktualny odpis z rejestru lub odpowiednio wyciąg z ewidencji lub inne dokumenty potwierdzające status prawny oferenta i umocowanie osób go reprezentujących,

c. sprawozdanie merytoryczne i finansowe za ostatni rok (bilans, rachunek wyników lub rachunek zysków i strat, informacja dodatkowa); w przypadku organizacji działającej krócej, za spełnienie wymogu uważa się sprawozdanie za okres od rejestracji do daty ogłoszenia konkursu,

d. umowę partnerską lub oświadczenie partnera (w przypadku wskazania partnera do realizacji zadania),

e. oświadczenie oferenta o braku zobowiązań wobec Gminy Choroszcz, stanowiące załącznik nr 1 do niniejszego ogłoszenia,

f. oświadczenie o nieprowadzeniu działalności w celu osiągnięcia zysku i że uzyskana dotacja nie posłuży osiąganiu zysku, stanowiące załącznik nr 2 do niniejszego ogłoszenia,

g. inne dokumenty np.: rekomendacja dla organizacji, plan promocji, scenariusz imprezy, zgoda na przeprowadzenie działań w określonym miejscu/ na działce jeśli inny podmiot niż Oferent jest właścicielem itp.

4. Oferty sporządzone wadliwie, złożone na innych drukach, niekompletne co do wymaganego zestawu dokumentów i informacji lub złożone po terminie zostaną odrzucone z przyczyn formalnych.

5. Nie przewiduje się możliwości uzupełnienia złożonych ofert.

6. W ramach konkursu oferent może złożyć tylko jedną ofertę.

7. W konkursie może zostać wybrana do realizacji więcej niż jedna oferta.

8. Wnioskowana kwota dotacji na realizację zadania nie może przekroczyć 5 000 zł.

Uwagi:

· Ofertę oraz załączniki należy składać w jednym egzemplarzu..

· Wszystkie pola oferty muszą zostać czytelnie wypełnione.

· W pola, które nie odnoszą się do oferenta, należy wpisać „nie dotyczy".

· W dokumencie nie wolno dokonywać skreśleń i poprawek, poza wyraźnie wskazanymi rubrykami, dopuszczalne jest jedynie skreślenie uwierzytelnione podpisem Oferenta/Oferentów.

· W przypadku opcji „niepotrzebne skreślić", należy dokonać właściwego wyboru.

· We wskazanych miejscach należy umieścić pieczęć podmiotu.

· Oferta musi być podpisana przez osobę/ osoby upoważnione do reprezentowania organizacji, wskazane w statucie tej organizacji i aktualnym odpisie z KRS.

V. Kwalifikowalność kosztów

1. Oferent jest zobowiązany realizować zadanie zgodnie z przygotowanym przez siebie i zaakceptowanym przez Burmistrza Choroszczy kosztorysem.

2. Koszty będą uznane za kwalifikowane tylko, gdy:

a) są bezpośrednio związane z realizowanym zadaniem i niezbędne do jego realizacji,

b) są uwzględnione w budżecie projektu, w pozycji w ramach której są rozliczane,

c) są racjonalnie skalkulowane w oparciu o ceny rynkowe i proporcjonalnie dla przedsięwzięcia objętego finansowaniem (np.: kosztem kwalifikowanym może być jedynie część wynagrodzenia, jeżeli pracownik wykonuje w ramach godzin pracy także działania związane z obsługą innego projektu),

d) zostały faktycznie poniesione i są poparte właściwymi dowodami księgowymi oraz są prawidłowo odzwierciedlone w ewidencji księgowej (dowodem poniesienia wydatków jest opłacona faktura lub inny dokument księgowy zgodnie z przepisami ustawy o rachunkowości wraz z dowodem zapłaty),

e) zostały poniesione w ramach realizowanego zadania tj. zgodnie z terminem przyjętym w umowie na realizację zadania publicznego.

3. Z dotacji Gminy Choroszcz mogą być pokryte w szczególności następujące wydatki:

a) wynagrodzenia wypłacane na podstawie umowy o dzieło i umowy zlecenia, honoraria oraz wynagrodzenia wraz z przewidywanymi prawem narzutami, płatne zgodnie z cenami obowiązującymi na lokalnym rynku (w kosztorysie do oferty należy w szczególności określić wynagrodzenie dla każdego stanowiska pracy — miesięczne lub stawki za godzinę pracy)

b) wynajem obiektów i sal niezbędnych do przeprowadzenia zadania,

c) koszty obsługi technicznej,

d) nagrody rzeczowe i finansowe,

e) materiały niezbędne do realizacji zadania,

f) zakup usług obcych: przejazdy, zakwaterowanie, transport,

g) wydatki związane z działaniami promocyjnymi zadania (m.in. plakaty, ulotki, ogłoszenia).

4. Złożenie oferty nie jest równoznaczne z zapewnieniem przyznania dotacji lub przyznaniem dotacji w oczekiwanej wysokości.

5. Dotacja nie może być wykorzystana na zobowiązania powstałe poza terminami zawartymi w umowie oraz na pokrycie kosztów statutowych niezwiązanych bezpośrednio z realizacją danego zadania lub trudnych do wyodrębnienia.

6. Do wydatków, które nie mogą być finansowane w ramach udzielonej dotacji, należą m.in.:

a) odsetki z tytułu niezapłaconych w terminie zobowiązań,

b) nabycie lub dzierżawa gruntów,

c) zobowiązania powstałe przed datą podpisania umowy o udzielenie dotacji,

d) opłaty leasingowe oraz zobowiązania z tytułu otrzymanych kredytów,

e) pokrycie kosztów utrzymania biura organizacji starającej się o przyznanie dotacji (w tym także wydatków na wynagrodzenie pracowników biura organizacji) chyba, że stanowią one niezbędny element zleconego zadania publicznego, potwierdzony przez organ administracji publicznej wspierający realizację zadania (przy zastosowaniu zasady proporcjonalności kosztów),

f) obsługa prawna i księgowa zadania,

g) koordynacja zadania,

h) działalność gospodarcza i polityczna,

i) kary i odsetki,

j) przedsięwzięcia, które są dofinansowywane z budżetu gminy,

k) rezerwy na pokrycie przyszłych strat lub zobowiązań.

7. Burmistrz Choroszczy może odmówić podmiotowi wyłonionemu w konkursie przyznania dotacji i podpisania umowy w przypadku, gdy:

a) okaże się, iż rzeczywisty zakres realizowanego zadania znacząco odbiega od opisanego w ofercie;

b) zostaną ujawnione nieznane wcześniej okoliczności, podważające wiarygodność merytoryczną lub finansową oferenta;

c) w przypadku wystąpienia zdarzeń losowych, uniemożliwiających przyznanie dotacji i podpisanie umowy.

8. Burmistrz Choroszczy unieważnia otwarty konkurs ofert, jeżeli:

a) nie złożono żadnej oferty;

b) żadna ze złożonych ofert nie spełniała wymogów zawartych w ogłoszeniu, o którym mowa w art. 13 ust. 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2016 r., poz. 239 ze zm.).

Informację o unieważnieniu otwartego konkursu ofert Burmistrz Choroszczy podaje do publicznej wiadomości w sposób określony w art. 13 ust. 3 ww. ustawy.

VI. Termin, tryb i kryteria stosowane przy dokonywaniu wyboru oferty

1. Burmistrz Choroszczy powołuje Komisję Konkursową do zaopiniowania złożonych ofert pod względem formalnym i merytorycznym.

2. Skład Komisji Konkursowej oraz zasady jej pracy zostaną określone Zarządzeniem Burmistrza.

3. Po zapoznaniu się z opinią Komisji Konkursowej, konkurs rozstrzyga Burmistrz Choroszczy, w terminie do 30 dni od dnia końcowego terminu składania ofert.

4. Każdy w terminie 30 dni od dnia ogłoszenia wyników poszczególnych etapów konkursu, może żądać uzasadnienia wyboru lub odrzucenia oferty.

5. Odrzuceniu podlegają oferty:

a) złożone na drukach innych niż wskazane w niniejszym ogłoszeniu,

b) złożone po terminie,

c) których termin realizacji zadania jest inny niż w ogłoszeniu,

d) dotyczące zadania, które nie jest objęte celami statutowymi organizacji składającej ofertę,

e) złożone przez podmiot nieuprawniony,

f) nie dotyczące pod względem merytorycznym zadania wskazanego w ogłoszeniu,

g) oferty organizacji, które w poprzednim roku nie rozliczyły otrzymanej dotacji lub wydatkowały ją niezgodnie z przeznaczeniem,

h) podpisane przez osoby nieupoważnione,

i) oferty złożone bez dokumentów, o których mowa w dziale IV.

6. Po odrzuceniu ofert, które nie odpowiadają ww. wymogom członkowie Komisji dokonują oceny merytorycznej pozostałych ofert punktowo w oparciu o następujące kryteria:

a) merytoryczne (stopień, w jakim oferta odpowiada warunkom realizacji zadania, możliwość realizacji zadania przez podmiot, spójność opisu działań przedstawionych w ofercie z harmonogramem, zasięg działania, atrakcyjność, nowatorstwo, możliwość kontynuacji, cykliczność, liczba beneficjentów, współpraca z lokalnymi podmiotami, promocja gminy) — maksymalna ocena punktowa 20 pkt.

b) finansowe (koszty realizacji zadania w stosunku do zakresu i liczby osób objętych projektem, udział środków własnych oferenta, inne źródła finansowania) - maksymalna ocena punktowa 10 pkt.

c) organizacyjne (posiadanie odpowiedniego doświadczenia oraz potencjału ludzkiego, ekonomicznego i rzeczowego) - maksymalna ocena punktowa 10 pkt.

d) dotychczasowe doświadczenie w realizacji zadań podobnego typu, ocena dotychczasowej współpracy z administracją publiczną, rzetelne oraz terminowe wykonywanie i rozliczanie zadań zleconych w ubiegłych latach - maksymalna ocena punktowa 10 pkt.

7. Po zsumowaniu punktów Komisja ustala ranking ofert według otrzymanych punktów i wybiera najlepsze oferty, proponując wysokość dotacji.

8. Ze swoich prac Komisja sporządza protokół, który przedkłada Burmistrzowi Choroszczy.

VII. Wybór ofert

1. Ostateczną decyzję o wyborze ofert i przyznaniu bądź odmowie przyznania dotacji podejmuje Burmistrz Choroszczy. Po zapoznaniu się z protokołem komisji, jednak nie później niż w terminie 30 dni od daty zakończenia składania ofert, decyzja jest podawana do publicznej wiadomości w formie ogłoszenia na tablicy ogłoszeń Urzędu Miejskiego w Choroszczy, na stronie Biuletynu Informacji Publicznej Urzędu oraz na stronie www.choroszcz.pl.

2. Od rozstrzygnięcia w sprawie wyboru ofert i udzielenia dotacji nie stosuje się trybu odwoławczego.

3. Wysokość dotacji może być niższa, niż wnioskowana w ofercie, w takim przypadku oferent może:

a. zmniejszyć zakres rzeczowy zadania oraz zmniejszyć deklarowany wkład własny zawarty w ofercie proporcjonalnie do zmniejszonej dotacji, oświadczając o tym pisemnie w ciągu 14 dni od dnia powiadomienia o wysokości przyznanej dotacji.

b. zrezygnować z dotacji, oświadczając o tym pisemnie w ciągu 14 dni od dnia powiadomienia o wysokości przyznanej dotacji.

VIII. Warunki realizacji zadania (umowa i przekazanie środków)

1. Podmioty, których oferty zostały wybrane przedkładają do tutejszego Urzędu zaktualizowany harmonogram i kosztorys zadania.

2. Warunkiem przekazania dotacji jest zawarcie umowy sporządzonej według wzoru stanowiącego zał. nr 2 do Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 grudnia 2010 r. w sprawie wzoru oferty i ramowego wzoru umowy dotyczących realizacji zadania publicznego oraz wzoru sprawozdania z wykonania tego zadania.

3. W przypadku, gdy oferent chce wprowadzić zmiany w umowie, w tym wprowadzić nową pozycję do kosztorysu operacji finansowanej z dotacji, konieczna jest pisemna zgoda w formie aneksu do umowy podpisanego przez obie strony umowy.

4. Przekazanie środków finansowych na numer rachunku bankowego podany w umowie następuje po podpisaniu jej przez obie strony we wskazanym w umowie terminie.

5. Zleceniobiorca musi być jedynym posiadaczem wskazanego rachunku bankowego oraz zobowiązany do prowadzenia wyodrębnionej dokumentacji finansowej i ewidencji księgowej dotyczącej realizowanego zadania, zgodnie z zasadami wynikającymi z ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości, w sposób umożliwiający identyfikację poszczególnych operacji księgowych.

IX. Informacja o tego samego rodzaju zadaniach publicznych zrealizowanych przez organ administracji publicznej w dwóch ostatnich latach oraz związanych z nimi kosztami:

Ogłoszenie konkursu zamieszcza się w Biuletynie Informacji Publicznej, na stronie internetowej Urzędu Miejskiego w Choroszczy www.choroszcz.pl, a także na tablicy ogłoszeń w siedzibie Urzędu Miejskiego

Burmistrz Choroszczy

mgr inż. Robert Wardziński

Załącznik nr 1 do ogłoszenia Burmistrza Choroszczy o otwartym konkursie ofert na realizację zadań publicznych z zakresu kultury, sztuki, ochrony dóbr kultury i dziedzictwa narodowego w 2016 r.

Choroszcz, …………………………. r.

OŚWIADCZENIE OFERENTA

o nieposiadaniu zobowiązań względem Gminy Choroszcz

Oferent oświadcza, że na dzień złożenia oferty:

- nie posiada/posiada* zaległości wobec Gminy Choroszcz z tytułu podatku
od nieruchomości, podatku rolnego, podatku leśnego oraz podatku od środków transportowych;

- nie posiada/posiada* zaległości wobec Gminy Choroszcz z tytułu najmu
lub bezumownego zajmowania lokalu użytkowego lub gruntu;

- nie posiada/posiada* zaległości wobec Gminy Choroszcz z tytułu użytkowania wieczystego lub dzierżawy gruntu,

- nie jest/jest prowadzone postępowanie egzekucyjne, postępowanie sądowe lub administracyjne, które może skutkować wszczęciem takiego postępowania egzekucyjnego.

* niepotrzebne skreślić

W przypadku, gdy oferent posiada zaległości, o których mowa w pkt. 1-3, poniżej należy podać krótką informację o zaległościach (wysokość, przyczyny ich posiadania, etap uzgodnień spłaty, przewidywany termin i sposób spłaty)

………..…………………………..

czytelne podpisy osób uprawnionych

/ pieczątki imienne i podpisy osób uprawnionych

Załącznik nr 2 do ogłoszenia Burmistrza Choroszczy o otwartym konkursie ofert na realizację zadań publicznych z zakresu kultury, sztuki, ochrony dóbr kultury i dziedzictwa narodowego w 2016 r.

………………….., dnia …………………..

.....................................................

pieczątka oferenta

OŚWIADCZENIE OFERENTA

że w ramach realizacji operacji nie działa w celu osiągania zysku

W związku z ubieganiem się o wsparcie z budżetu Gminy Choroszcz na realizację zadań publicznych przez organizacje pozarządowe oraz podmioty określone w art. 3, ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 roku o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz.U. z 2016 r. poz. 239 ze zm.) na zasadach określonych ustawą oferent składa, stosownie do zapisów ustawy z dnia 30 czerwca 2005 roku o finansach publicznych (Dz.U. z 2013 r. poz. 885 ze zm.), następujące oświadczenie:

niżej podpisane osoby, posiadające prawo do składania oświadczeń woli w mieniu oferenta, oświadczają, że oferent realizując wskazane w ofercie zadanie, nie działa w celu osiągania zysku.

Oświadczenie powyższe zostało złożone pod rygorem odpowiedzialności za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego.

………..…………………………..

czytelne podpisy osób uprawnionych

/ pieczątki imienne i podpisy osób uprawnionych